Защо правилното развитие на челюстите е важно за детето – и какво трябва да знаят възрастните за темпоромандибуларната става

Челюстите не определят само подреждането на зъбите и външния вид на усмивката. Тяхното развитие е свързано с начина, по който детето дъвче, преглъща, говори, диша и спи. Важна част от тази система е темпоромандибуларната става – малка, но сложно устроена става, която участва във всяко отваряне и затваряне на устата.

Нарушенията в областта на челюстната става при децата не са толкова чести, колкото при възрастните, но могат да се появят още в детска или юношеска възраст. Симптомите невинаги са очевидни. Детето може да не се оплаква директно от „болка в ставата“, а да избягва определени храни, да дъвче само от едната страна, да усеща умора в лицето или да съобщава за главоболие.

Ранната оценка не означава непременно лечение. В много случаи е достатъчно развитието да бъде проследявано, а родителите да получат конкретни препоръки според възрастта и индивидуалните особености на детето.

Какво представлява темпоромандибуларната става?

Темпоромандибуларната става, съкратено ТМС, се намира непосредствено пред ухото и свързва долната челюст с черепа. Човек има две челюстни стави – лява и дясна, които трябва да работят координирано, защото долната челюст представлява една обща кост.

Във всяка става има ставен диск, който се разполага между главата на долната челюст и слепоочната кост. Той подпомага плавното движение и разпределянето на натоварването. При отваряне на устата долната челюст не извършва само обикновено движение като панта. Ставната глава едновременно се завърта и плъзга напред.

Когато говорим за темпоромандибуларни нарушения, не се има предвид само самата става. Понятието обхваща група състояния, засягащи челюстните стави, дъвкателните мускули и свързаните с тях структури.

Защо челюстите са толкова важни за развитието на детето?

По време на растежа костите на лицето, зъбните дъги, захапката, дъвкателните мускули и меките тъкани се развиват едновременно. Върху този процес оказват влияние както наследствените особености, така и ежедневните функции:

• положението и движенията на езика;
• начинът на преглъщане;
• дъвченето;
• носовото или устното дишане;
• продължителните орални навици;
• пробивът и подреждането на постоянните зъби;
• индивидуалният модел на лицево-челюстен растеж.

Затова ортодонтът не оценява само дали зъбите са „криви“. Проследяват се пропорциите на лицето, развитието на горната и долната челюст, ширината на зъбните дъги, контактите между зъбите, движенията на долната челюст и функцията на устно-лицевата мускулатура.

Ранното откриване на развиваща се кръстосана захапка, значима асиметрия, силно струпване, неправилна посока на пробив или функционално изместване на долната челюст позволява проблемът да бъде проследен и при необходимост да се избере подходящият момент за намеса.

Какво може да причини проблеми с челюстната става при децата?

Темпоромандибуларните нарушения обикновено нямат една-единствена причина. Най-често става въпрос за комбинация от предразполагащи, отключващи и поддържащи фактори.

Травма в областта на брадичката и долната челюст

Падане върху брадичката, спортен удар, автомобилен инцидент или друга по-сериозна травма могат да засегнат ставните структури. При растящо дете травмите в областта на ставната глава трябва да бъдат оценени внимателно, тъй като в определени случаи могат да повлияят движението на челюстта и симетрията на растежа.

Не всеки лек удар причинява ставно увреждане. Повод за преглед са продължаваща болка, оток, ограничено отваряне, промяна в захапката или видимо отклоняване на челюстта след травма.

Претоварване на дъвкателната система

Продължителното стискане на зъбите през деня, често дъвчене на дъвка, гризане на нокти, химикалки или други предмети могат да натоварят дъвкателните мускули и ставите.

Връзката между нощното скърцане със зъби и болезнените темпоромандибуларни нарушения при децата не е еднозначна. Не всяко дете, което скърца със зъби, развива ставен проблем. По-ясна връзка се наблюдава между болезнените нарушения и честото стискане на зъбите в будно състояние.

Възпалителни и системни заболявания

Някои ревматологични заболявания, включително ювенилният идиопатичен артрит, могат да засегнат челюстната става. Понякога засягането протича с малко или без изразени оплаквания, поради което при дете с такова заболяване е важно да има координация между ревматолог, детски дентален лекар, ортодонт и специалист по челюстни стави.

Развиваща се захапка и лицева асиметрия

Някои особености на захапката могат да се срещат по-често при пациенти с оплаквания, но съвременните данни не подкрепят твърдението, че неправилната захапка е единствената или основната причина за всички темпоромандибуларни нарушения.

Също така ортодонтското лечение не трябва да се представя като универсален начин за лечение или предотвратяване на ставни проблеми. Ортодонтията има важна роля при коригирането на конкретни нарушения в развитието и функцията на захапката, но лечението трябва да бъде основано на точна диагноза, а не само на наличието на щракане или болка.

Психоемоционално напрежение и нарушения на съня

Стресът, тревожността, недостатъчният сън и някои повтарящи се навици могат да повишат напрежението в дъвкателните мускули. Това не означава, че симптомите са „само психологически“. Болката е реална, но при част от децата за нейното поддържане могат да допринасят едновременно физически, поведенчески и емоционални фактори.

Какви симптоми могат да подскажат проблем с челюстната става?

Сигнали за проблем с челюстната става при детето

Важно: Един отделен симптом невинаги означава наличие на заболяване. Причината за консултация е най-вече болка, ограничено движение, блокиране на челюстта, промяна в захапката, изразена асиметрия или оплаквания след травма.

Може ли челюстният проблем да причини главоболие, болка в ушите или врата?

Темпоромандибуларните нарушения могат да бъдат свързани с болка в лицето, слепоочията, областта пред ухото, дъвкателните мускули и понякога с главоболие или дискомфорт във врата. Това обаче не означава, че всяко главоболие, световъртеж или усещане за запушено ухо е причинено от челюстната става.

Подобни оплаквания могат да имат стоматологична, неврологична, ушно-носно-гърлена, офталмологична или друга медицинска причина. Затова правилната диагноза включва разграничаване на ставната и мускулната болка от заболявания на зъбите, ушите, синусите и други структури.

Не е научно обосновано на челюстната става да се приписват автоматично симптоми като треперене на крайниците, промени в обонянието или всички нарушения на стойката. Такива оплаквания изискват самостоятелна медицинска оценка.

Какво е значението на съня и дишането?

Спокойният сън и свободното носово дишане са важни за общото развитие на детето. Продължителното дишане през устата не трябва да се разглежда само като „лош навик“. То може да е свързано с увеличена трета сливица или небни сливици, алергичен ринит, запушване на носа, анатомични особености или други причини.

Обърнете внимание, когато детето:

• спи с постоянно отворена уста;
• хърка силно или почти всяка нощ;
• има неспокоен сън и чести събуждания;
• заема необичайна позиция с изпъната назад глава;
• има наблюдавани паузи в дишането;
• се изпотява силно през нощта;
• се събужда трудно или с главоболие;
• проявява дневна сънливост, раздразнителност или проблеми с концентрацията;
• продължава да се напишква нощем след очакваната възраст.

При подобни признаци детето трябва да бъде прегледано от педиатър и специалист по уши, нос и гърло. При съмнение за нарушение на дишането по време на сън може да бъде необходима консултация със специалист по медицина на съня и изследване на съня. Ортодонтът може да оцени развитието на челюстите и зъбните дъги, но не поставя самостоятелно диагноза обструктивна сънна апнея.

Да се тревожим ли, когато детето скърца със зъби?

Скърцането или стискането на зъбите се нарича бруксизъм. То може да се проявява по време на сън или в будно състояние и се среща както при деца, така и при възрастни.

Много случаи в детска възраст са леки, преходни и не изискват специфично лечение. Бруксизмът обаче не трябва да бъде определян като полезен метод за стимулиране на растежа на челюстната става. Няма достатъчно основание да се твърди, че скърцането подпомага правилното развитие на челюстите.

Необходим е преглед, когато има:

• значително изтриване или отчупване на зъбите;
• сутрешна болка или умора в челюстта;
• често главоболие;
• чувствителност на зъбите;
• болезнено или ограничено отваряне;
• силно хъркане, дишане през устата или паузи в дишането;
• стискане на зъбите и през деня;
• промени в поведението, тревожност или силно нарушен сън.

Наличието на бруксизъм не означава автоматично, че детето се нуждае от шина. При растящи деца и в период на смяна на зъбите вътреустните апарати трябва да се назначават индивидуално и да се проследяват, защото пробивът на зъбите и растежът на челюстите продължават. (nidcr.nih.gov)

Какви са рисковете, ако не се обърне внимание навреме?

Последиците зависят от причината и тежестта на проблема. При някои деца симптомите са временни и преминават с щадящи мерки. При други продължителната болка може да затрудни храненето, говоренето, съня, концентрацията и ежедневните дейности.

Нелекуваното значимо нарушение може да доведе до:

• задълбочаване на болката и мускулното напрежение;
• ограничаване на движенията на долната челюст;
• избягване на твърди храни и едностранно дъвчене;
• допълнително изтриване или увреждане на зъбите при тежък бруксизъм;
• влошено качество на съня;
• превръщане на епизодичната болка в хронично оплакване;
• промени в растежа и лицева асиметрия при определени травми, ставни възпаления или сериозни структурни заболявания.

Не е правилно обаче да се твърди, че всеки нелекуван ставен проблем задължително води до гръбначно изкривяване или увреждане на цялото тяло. Връзките между захапката, стойката и мускулно-скелетните оплаквания са сложни и трябва да се оценяват индивидуално.

Как се поставя диагнозата?

Диагнозата започва с подробен разговор за симптомите:

• кога са започнали;
• има ли болка и къде се усеща;
• появява ли се при дъвчене или отваряне;
• имало ли е травма;
• щрака ли или блокира ли челюстта;
• има ли главоболие, стискане на зъбите или нарушения на съня;
• променя ли се захапката.

Следва клиничен преглед, който може да включва:

• наблюдение на отварянето и затварянето на устата;
• измерване на обема на движение;
• оценка за отклоняване или асиметрия;
• палпация на челюстните стави и дъвкателните мускули;
• проверка за болка и ставни звуци;
• оценка на зъбите, захапката и функционалните движения;
• анализ на лицевите пропорции и растежа.

Образно изследване не е необходимо при всяко щракане или леко оплакване. Панорамна рентгенография, CBCT или ядрено-магнитен резонанс се назначават само когато клиничната находка го изисква. Ядрено-магнитният резонанс е особено информативен за ставния диск и меките тъкани, докато CBCT показва основно костните структури.

Към кого да се обърнете?

Първата оценка може да бъде извършена от детски дентален лекар или ортодонт с опит в развитието на захапката и темпоромандибуларните нарушения.

Според установеното може да бъде необходим екипен подход с участие на:

• гнатолог или специалист по орофациална болка;
• лицево-челюстен хирург;
• детски ревматолог;
• педиатър;
• специалист по уши, нос и гърло;
• лекар по медицина на съня;
• физиотерапевт с опит в челюстни и лицеви нарушения;
• логопед или специалист по орофациална миофункционална терапия;
• психолог, когато стресът, тревожността или поведенческите фактори поддържат оплакванията.

Не всяко дете се нуждае от всички тези специалисти. Екипът се определя от конкретната диагноза, а не по предварително зададена схема.

Кога е подходящ първият ортодонтски преглед?

Първата профилактична оценка от ортодонт се препоръчва не по-късно от около седемгодишна възраст. Тогава обикновено вече има комбинация от млечни и постоянни зъби и могат да бъдат разпознати ранни проблеми в пробива, захапката и растежа.

Това не означава, че всяко седемгодишно дете трябва да започне лечение. При много деца най-правилният подход е периодично наблюдение и започване на терапия едва когато настъпи подходящият етап от растежа. При видима асиметрия, кръстосана захапка, затруднено дъвчене, травма, ранна загуба на млечни зъби или значимо изоставане на долната челюст прегледът може да бъде извършен и по-рано.

Какво могат да направят родителите?

Наблюдавайте не само подреждането на зъбите, а и функциите на детето:

• Дъвче ли спокойно и от двете страни?
• Изпитва ли болка при хранене?
• Отваря ли устата свободно и симетрично?
• Спи ли с отворена уста?
• Хърка ли?
• Стиска ли зъбите през деня?
• Събужда ли се с главоболие или уморена челюст?
• Променена ли е захапката след травма?
• Избягва ли твърди храни без ясна причина?

При болка не насърчавайте детето да „раздвижва насила“ челюстта. Временното ограничаване на много твърди и жилави храни, дъвките и широко отваряне може да намали претоварването, но не замества прегледа.

Не поставяйте самостоятелно закупени шини и не започвайте упражнения от интернет без диагноза. При децата лечението трябва да бъде щадящо, обратимо и съобразено с продължаващия растеж. Професионалните препоръки отдават приоритет на разясненията, контрола на навиците, подходящата физиотерапия и другите консервативни методи. Необратими процедури върху захапката или ставата не бива да се предприемат само въз основа на неспецифични симптоми.

Защо челюстната става остава важна и при възрастните?

Растежът приключва, но челюстните стави и дъвкателните мускули продължават да бъдат подложени на ежедневно натоварване. Продължителното стискане на зъбите, стресът, нарушенията на съня, травмите, някои системни заболявания и прекомерното натоварване могат да доведат до болка и ограничена функция и при възрастните.

Основният принцип остава същият: необходимо е да се установи действителният източник на оплакванията. Лечението не трябва да започва с необратима промяна на захапката, изпиляване на зъби или хирургична процедура. При повечето пациенти първата стъпка е консервативен и индивидуално планиран подход.

Най-важното, което родителите трябва да запомнят

Не всяко щракане е заболяване, не всяко скърцане изисква шина и не всяка неправилна захапка причинява проблем с челюстната става. Болката, ограниченото движение, блокирането, промяната в захапката, изразената асиметрия и симптомите след травма обаче не трябва да бъдат пренебрегвани.

Навременният преглед позволява да се разграничи нормалният етап от развитието от състояние, което изисква проследяване или лечение. При съмнение потърсете консултация с ортодонт или гнатолог, който да оцени не само зъбите, а цялостната функция на дъвкателната система, развитието на челюстите и индивидуалните потребности на детето.